EMATOMA SUBDURALE CRONICO BILATERALE: PRESENTAZIONE DI UN CASO CLINICO

L’Ematoma Sottodurale Cronico è una patologia benigna, tipica dell’anziano, caratterizzata da una raccolta di fluido, generalmente sangue vecchio, al di sotto della dura madre (membrana meningea che ricopre il cervello) e che, se di dimensione cospicue, può comprimere il cervello e causare disturbi quali cefalea, disturbi di movimento alle braccia od alle gambe (paresi), sonnolenza e/o disturbi della parola (disfasia) e/o decadimento cognitivo con incontinenza

 

COME SI VERIFICA

La causa iniziale più comune è un trauma cranico, che può essere, a volte, anche di lieve entità e di vecchia data (settimane e mesi).

Come conseguenza del trauma ci può essere la rottura di una o più vene a ponte (sono piccole vene che vanno dalla superficie cerebrale alla dura madre). Questa patologia è molto frequente negli anziani, dove a causa della normale atrofia cerebrale si verifica l’aumento dello spazio sotto-durale, cioè di quello spazio che è compreso fra la dura madre ed il cervello e che normalmente è virtuale ma che negli anziani diventa reale.

 

[immagine 1: disegno delle vene a ponte che decorrono nello spazio tra la dura madre e il tessuto cerebrale]

 

Qui si possono accumulare ripetuti piccoli sanguinamenti che, se aumentano di volume possono diventare sintomatici. L’ematoma che ne risulta può andare incontro a riassorbimento spontaneo oppure, dopo circa due settimane, incapsularsi, con la zona centrale che si colliqua. La membrana vascolare esterna dell’ematoma può continuare a sanguinare, provocandone l’allargamento. A questo punto si manifestano i sintomi e i segni clinici che portano il paziente in Pronto Soccorso.

 

SINTOMI E SEGNI

I sintomi più frequenti sono la cefalea, la diminuzione della vigilanza e anomalie della funzione emisferica. La cefalea, di solito, è omolaterale all’ematoma e può riacutizzarsi durante la notte. La riduzione della vigilanza è conseguenza dell’ipertensione endocranica. Sono di frequente riscontro una modica ipostenia, l’iperreflessia e il segno di Babinski negli arti controlaterali. I pazienti con ematoma sinistro possono presentare una lieve afasia, mentre quelli affetti da ematoma destro possono manifestare un’emi-inattenzione spaziale destra. In genere, le alterazioni neurologiche sono di grado lieve. Possono insorgere crisi comiziali, un probabile segno di contusione del tessuto cerebrale sottostante l’ematoma. Con l’aumentare dell’ematoma, peggiora la cefalea e si abbassa il livello di coscienza. Possono comparire omolateralmente il segno di Babinski e la paresi del 3° nervo cranico, indicanti la compressione sul mesencefalo.

Negli etilisti, affetti da atrofia cerebrale, il sanguinamento spesso è persistente; ne conseguono cefalea, alterazioni del comportamento, abbassamento del livello di coscienza e deficit neurologici focali (p. es., emiparesi).

DIAGNOSI

Gli anziani affetti da alterazioni comportamentali e neurologiche (compresa la demenza), devono essere sottoposti a controlli per l’individuazione di ematomi, che rappresentano una causa trattabile dei suddetti disturbi.

Nei pazienti con storia di trauma cranico, la diagnosi, in genere, è evidente. Specie nei pazienti senza storia di pregressi traumi, gli ematomi subdurali cronici dovranno essere differenziati dalle demenze di origine vascolare e dai tumori e dagli ascessi cerebrali. Gli ematomi subdurali sono distinguibili dagli infarti cerebrali e dagli ematomi intracranici, che presentano sintomi in genere più acuti e deficit focali più gravi.

La neuroradiologia è ritenuta necessaria per la conferma della diagnosi. Alla TC, l’ematoma subdurale subacuto (insorto da circa 7-14 giorni) è isodenso in relazione al tessuto cerebrale, rendendone difficile il riconoscimento, per cui può essere utile una sequenza RMN T1-pesata, in quanto permette di individuare nello spazio subdurale un segnale ad alta intensità. Alla TAC, l’ematoma subdurale cronico appare ipodenso rispetto al tessuto cerebrale, e assume la tipica forma della lente biconvessa.

 

PROGNOSI E TERAPIA

La prognosi dell’ematoma subdurale cronico, diagnosticato e trattato, è buona e dipende principalmente dall’entità della lesione cerebrale associata.

Gli ematomi subdurali cronici vengono drenati chirurgicamente. Tuttavia, quelli di dimensioni ridotte possono guarire spontaneamente, senza terapia. Negli anziani e nei pazienti con atrofia cerebrale, può essere rallentata la riespansione cerebrale. A causa di possibili recidive di sanguinamento subdurale, è necessario posizionare un drenaggio per alcuni giorni e il paziente deve essere sottoposto a stretto controllo.

 

CASO CLINICO ESEMPLIFICATIVO

Ecco le immagini di un paziente, giunto in Pronto Soccorso proprio per un rapido scadimento delle funzioni cognitive, cefalea, lieve afasia e ipostenia agli arti inferiori, iniziato nel corso delle due settimane precedenti. Si tratta di paziente molto anziano, con un lieve trauma cranico (non commotivo) avvenuto un paio di settimane prima. Il trauma apparentemente, era stato privo di sequele, anche se, progressivamente e in maniera subdola, il paziente aveva iniziato a presentarsi rallentato. Il quadro è poi progressivamente evoluto fino alle manifestazioni che hanno giustificato l’accesso in Pronto Soccorso.

La TAC encefalo, eseguita in reparto, è risultata subito altamente dirimente, evidenziando ampie falde subdurali sia in sede fronto-parietale a destra che in fronto-parieto-temporale a sinistra, con spessore massimo sul lato sinistro, in sede frontale, di circa 3 cm e, sul lato destro, di circa 2 cm, a densità disomogenea con contestuali strie iperdense, come da lieve contenuto ematico recente, determinanti evidente compressione del parenchima cerebrale, appianamento dei solchi cerebrali e deviazione verso destra delle strutture della linea mediana sino a circa 0,8 cm anteriormente, e ipoespansione del ventricolo laterale sinistro.

 

[immagini da 2 a 9: TAC cerebrale del paziente, a sezioni diverse, che mostrano il cospiscuo ematoma sottodurale cronico bilaterale]

 

 

 

 

 

LEGENDA: l’ipodensità dell’ematoma subdurale cronico rende il versamento ematico più scuro rispetto al parenchima (tessuto) cerebrale; da notare l’effetto compressivo che l’estesa area scura esercita sul tessuto cerebrale.

 

TRATTAMENTO ED EVOLUZIONE

Il paziente è stato sottoposto a intervento di drenaggio, con iniziale recupero delle performances motorie e cognitive. E’ stato altresì posizionato un drenaggio, che permetterà l’ulteriore

deflusso della raccolta ematica residua, impendendo che ve ne si deposita di nuova.

 

 

 

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